Testis Kanseri
Testis tümörleri seyrek görülür ancak 20-40 yaş arası genç erkeklerde en sık görülen tümörlerdir. Testis kanserinin cinsel yaşamın en etkin olduğu dönemlerde ortaya çıkması, hastanın psikolojik durumuna dikkatle eğilmeyi gerektirir. Tümörlerin %90-95’i germinal dokudan kaynaklanır. Seminomatöz germ hücreli tümörler (seminom) ve nonseminomatöz germ hücreli tümörler olarak sınıflandırılırlar. Seminomlar radyoterapiye son derece duyarlıdırlar. Nonseminomatöz germ hücreli tümörler (NSGCT) ise özellikle platinum içeren kemoterapi kombinasyonlarına çok iyi yanıt verir.
Görülme sıklığı
Testis tümörleri erkeklerde görülen tümörlerin yüzde 1′ini, idrar ve üreme yollan tümörlerinin % 3-10′unu oluşturur. Her yıl 100 bin kişiden 3′ünde testis tümörü görülür. Bu oran 20-40 yaş arasında 100 binde 6′ya çıkar. Testis tümörleri 18-34 yaşlarında kan kanseri (lösemi), lenfom ve beyin tümörlerinden sonra kanserden ölüm nedeni olarak 4. sırada yer alır.
Nedenleri
Testis tümörlerinin bilinen kesin bir nedeni olmamakla beraber, germ hücreli tümörlerin etyolojisinde hem konjenital hem de edinsel faktörlerin önemli olduğu bilinmektedir.
Bu faktörler içinde de en güçlü ilişkiyi kriptorşidizm (testislerin doğuştan torbaya inmemesi, inmemiş testis) göstermektedir. Testis tümörlü hastaların % 7-10’unda kriptorşidizm hikayesi vardır. Kriptorşidizmi olanlarda ise 5-15 misli daha fazla testis tümörüne yakalanma riski vardır. İnmemiş testisin skrotum içine indirilmesi ameliyatı (orşiopeksi), muayene ve tümör tanımlanmasının kolaylaştırmakla beraber malignite potansiyelini değiştirmemektedir.
Gebelikte kullanılan hormonal ilaçlarında bir rolü olabilir.
Tümör Tipleri
Testis içindeki herhangi bir hücreden kaynaklanabilen tümörler, bu hücrelerin tipine göre yapısal ve işlevsel farklılık gösterir.
Primer neoplaziler:
- Germinal neoplaziler (%90 – %95) tümörler doğrudan sperma üretmekten sorumlu dokudan kaynaklanır.
- Seminom (%40)
Nonseminomatöz germ hücreli tümörler (NSGCT)
- Embriyonal karsinom (%20 – %25)
- Teratom (%5 – %10)
- Koryokarsinom (%1)
d-Mikst hücre tipi (en sık teratocarsinom)%40
2-Non Germinal tümörler:Testislerde Leydig ve Sertoli adlarıyla bilinen iki ayrı hücre tipi vardır. Çok daha az görülen bu hücrelerin tümörleri sırasıyla Leydig hücresi tümörü ve androblastom adlarıyla tanınır.
Testisin Sekonder Tümörleri: Tüm testis tümörlerinin %5’ini oluşturan lenfomalar, 50 yaş üzeri hastalarda en sık görülen tümördür.
Primer testis tümörleri yaklaşık %2-3 bilateraldir ve bu eş zamanlı veya farklı zaman dilimlerinde ortaya çıkabilmektedir. Bu tümörlerin yaklaşık %50’sinde tek veya çift taraflı inmemiş testis öyküsü bulunmaktadır.
Belirtileri
En sık (olguların yüzde 75-90′ında) rastlanan belirti, tek bir testisin, genellikle ağrısız biçimde büyümesidir.Bu hasta veya eşi tarafından tesadüfen farkedilir.
Bazen olguların yüzde 15-35′inde kasığa yayılan bir ağrı olabilir.
Genellikle hasta hekime geç gitmekte, ilk belirtilerin ortaya çıkmasından tanı konmasına kadar geçen süre 6 ayı bulmaktadır.
Hastalık vücüda yayılmışsa onunla ilgili bulgular olur.Boyunda ,karında kitle,bel ağrısı,kemik ağrısı,kilo kaybı gibi
Teşhis:
Testisteki sert,ağrısız kitleler aksi ispat edşlene kadar testis tümörüdür. Muayene sırasında farkedilen teslisteki kütle farklı büyüklüklerde olabilir,tipik olarak kitle serttir ve hassas değildir.
Doppler veya scrotal ultrason ile tanı konur , kitle böylece iyi huylu kitlelerden ayrılır (epididimit,hidrosel gibi)
İnguinal (radikal) orşiektomi: Primer lezyonun en iyi şekilde çıkarılması, spermatik kordun internal ringe yakın yerden klemplenip testisin tümünün çıkarılmasıyla olmaktadır. Nadir vakalarda eksploasyon ve frozen biopsi gerekebilmektedir. İnguinal lenfatiklerin kontaminasyonu açısından skrotal yaklaşımdan kaçınılmalıdır.
Tanı konulduktan sonra olası metastaz alanları göz önünde bulundurularak standart AC grafisi ve retroperitoneal bölge CT’si,gerekirse PET çekilmelidir.
Karın arkasındaki lenf nodlarında sıçrama tomografik görüntü
Tümör Belirleyicileri:
Hastalığın tanı , tedavinin takip ve başarısını gösteren özel kan testleridir.
β-hCG (human koryonik gonadotropin): Normal yetişkin erkeklerde seviyesi çok düşüktür koryokarsinomların tümünde, embriyonal hücreli karsinomlarda %40-60 ve pure seminomlarda %7 oranında tespit edilebilmektedir. Seminomlarda nadiren normalin 2 katının üzerine çıkarlar.
AFP (alpha fetoprotein): Bir onkofetal protein olup testis ve KC tümörlerinde tespit edilirler. Yarı ömrü 5-7 gündür. Embriyonel karsinom, teratom, teratokarsinom, yolk sak tümörlerde yükselir. Pure seminomlarda ve koryokarsinomlarda yükselmezler.
LDH (Laktat dehidrogenaz):. Testis tümörü için spesifik değildir ancak İleri evre seminomlarda yükselebilir.
Plasental alkalen fosfataz: İleri evre tümörlerde yükselebilmektedir. Yoğun sigara içenlerde de yükseldiği bilinmektedir.
Gama Glutamil Transpeptidaz: Seminomlarda değeri yükselebilmektedir.
Sonuç olarak tüm evreler göz önüne alındığında, nonseminomatöz tümörlerin %90’ında tümör belirleyicilerin biri veya ikisi yükselmektedir. %50-70 hastada AFP, %40-60 hastada ise ß-hCG yükselmektedir. Evre 1 deki hastaların üçte ikisinde bunlardan biri veya ikisi yükselmektedir.
Tedavi sonrası tümör belirleyicilerinin seviyesi yarılanma ömürlerine göre düşüş gösterirler. Seviyenin yüksek kalması veya düşmedeki yavaşlık rezidüel hastalığı düşündürmelidir. Seviyenin normale düşmesi hastalığın tedavisinde kür sağlandığı anlamına gelmemektedir.
Ayırıcı tanı
Testis tümörlerini, kronik epididimit (verem (tüberküloz), genellikle testisin darbe görmesine bağlı olarak gelişen kan oturması (hematom), testis iltihabı (orşit) ,enfekte hidrosel ve seyrek olarak başka bir organdan sıçrayarak testiste ortaya çıkan ikincil tümörlerden ayırt etmek gerekir.
Verem testisin üstünde, bu organa yapışık duran ve sperma hücrelerine depo işlevi gören epididimde ortaya çıkar. Veremin özgün lezyonu olan tüberkül kütleleri, tespih tanesi gibi yuvarlaktır, bazen de testis dokusunda kireçlenme görülür. Verem tanısı için daha ayrıntılı bir inceleme için radyografiden yararlanılır.
Testise bir darbe geldiğinin bilinmesi hemen her zaman testis dokusunda hematom oluşumunu düşündürmekle birlikte, pıhtının testis dokusunda yarattığı kalıcı şişliğin ve onarım sürecinde ortaya çıkan lifsi dokunun (fibrozis)ayırıcı tanısı güçtür.
Basit bir testis iltihabı, akut iltihap belirtilerinin varlığından dolayı kolaylıkla ayırt edilebilir. Çeşitli irilikte nodüllerin oluştuğu kronik granülomatoz iltihap ise seyrek görülür ve yanlışlıkla tümör tanısı konmasına yol açabilir. Ama ayırt edici tanı mikroskopik incelemeyle kesinlik kazanır.
Hastalığın gidişi ve komplikasyonlar
Tümörler komşuluk (direkt),lenf ve kan yoluyla yayılırlar.Tümör önce bütün testise ve epididime yayılır.
Lenf yoluyla karın arkasındaki büyük damarlara komşu bölgesel lenf düğümlerine(retroperitoneal) sıçrama (metastaz) oldukça sık görülür. Seminomlulann yüzde 50’sinden fazlasında, seminom dışı tümörlerin yüzde 75-80′inde, klinik tanı sırasında bu metastazlara rastlanmaktadır.
Koryokarsinomlar özellikle lenf düğümlerine yayılmadan doğrudan kan( toplardamar) yoluyla yayılır.
Akciğerler lenf düğümü dışındaki metastazların en sık görüldüğü organlardır. Metastazlar en çok yuvarlak biçimli, çok sayıda ve farklı büyüklüktedir. Daha ileri evrelerde, karaciğer, kemik ve beyin metastazları görülür.
Tedavi
Testis tümörü tedavisinde birinci ve vazgeçilmez aşama tümörlü testisin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Tümör tanısı konulan hastaya vakit geçirilmeden radikal cerrahi (inguinal orşiektomi) yapılmalıdır.
Kanserin tipine ve evresine göre değişik tedavi yöntemleri mevcuttur. Evrelemede TNM sistemi kullanılır.Ancak pratikte daha basit aşağıdaki evreleme daha çok kullanılır.
Evre 1: tümör testiste ,başka yere sıçramamış
Evre 2: Karındaki lenf nodlarına sıçramış
Evre 3: İleri hastalık ,akciğer ve diğer organlara yayılmış.
Seminom: Seminomların çoğunluğu lokaldir ve radyoterapiye çok duyarlıdırlar.
Evre 1 seminomlu hastalarda radikal orşiektomi sonrası retroperitoneal radyoterapi (2500-3000 cGy) veya yakın izlem önerilmektedir. Düşük evreli hastalarda kür oranı % 99’a ulaşmaktadır.
Evre 2-3: İleri evrelerde ve AFP yükselmesine neden olan büyük kitlelerde öncelikle kemoterapi uygulanmalıdır. Sıklıkla kemoterapi sonrası kitleler fibrozise uğrar . Ancak halen rezidüel kitle varsa cerrahi tedavi (RPLND)yapılmalıdır.
Nonseminomatöz germ hücreli tümör:
Evre 1: tedavi yakın izlem,tek ilaç kemoterapi veya cerrahi(RPLND ameliyatı).
İzlem: Erken evre hastalıkta hastaların %75’i yalnızca orşiektomi ile iyileşir. Hastaların tümü düzenli takip altında tutulmalıdır. Hastalar olası lenf nodu metastazları ve nüks intraabdominal kitle nedeniyle dikkatli fizik muayeneye tabi tutulmalıdırlar. Laboratuar araştırmaları içinde tam kan sayımı ve tümör marker düzeylerine (AFP, βHCG, LDH) bakılmalıdır. Akciğer metastazına yönelik akciğer radyogramı çekilmeli ve daha seyrek olarakta abdominal BT ile batın içi nüks araştırılmalıdır.İLk sene 3 ayda bir,sonar 6 ay ve senede bir controller yapılır.Hastanın uyumu ve kontrolleri bırakmaması çok önemlidir.
RPLND. Testis kanseri tedavisinde çok önemli bir yeri olan, ürolojinin ve tıbbın büyük ve ciddi ameliyatlarından biridir. RPLND nin açılımı “Retroperitoneal Lenf Nodu Diseksiyonu” kelimelerinin baş harfleridir. Kelime anlamı olarak karın içinde organların gerisinde bulunan ana atar damar (AORTA ) ve ana toplardamar (VCI) ın etrafındaki ve arasındaki lenf nod (düğümlerine) yayılmış kanser kitlesinin ve o bölgedeki sağlam görünen lenf düğümlerinin çıkarılması anlamına gelir..Bu şekilde tedavi edilen hastaların sadece %10’unda nüks görülmektedir ve bunların tamama yakını takibi ve tedavisi kolay olan akciğerdedir. Bu yaklaşımla kür oranı %99 dur. Orşiektomi sonrası başka bir tedavi yapılmaksızın yoğun takip edilen hastalarda 4 yıl içinde nüks oranı %30 dur (akciğer ve retroperiton). RPLND’nin uzun dönemdeki en önemli yan tesiri sempatik sinir liflerinin zedelenmesine bağlı olarak ejakülasyon problemleri ve infertilitedir. Geliştirilen sinir koruyucu cerrahi tekniklerle yan tesirler azaltılmıştır.
Yüksek evreli büyük retroperitoneal kitlesi olan hastalarda Platinum içeren kemoterapi kombinasyonları bu tümörlerin tedavisinde çığır açmıştır. Halen günümüzde tümörlarin tümüne 3 kür BEP veya 4 kür sisplatin + etoposid verilmektedir.Bunlara yanıt vermeyen çok yayılmış hastalarda ikincil ağır kemoterapiler yapılır. Kullanılan tedavi protokolleri sisplatin + vinkristin + bleomisin (PVB) veya vinblastin + siklofosfamid + daktinomisin + bleomisin + sisplatin (VAB-6) şeklindedir. Kemoterapi sonrası rezidüel kitleye yönelik cerrahi yapılmalıdır.
Beklenen gidişi (Prognoz)
Testis tümörlerinin gidişinde önemli ölçüde iyileşme sağlanmıştır.. Bu iyileşme, artık daha doğru tanı konabilmesi, daha etkili tedavi yöntemlerinin geliştirilmesi ve tedavinin daha iyi yönlendirilmesi sayesinde gerçekleşmiştir.
Erken teşhiste testis kendi kendine muayenesi çok önemlidir.
