Varikosel nedir?
Varikosel testislerdeki kanı boşaltan venlerin (toplardamar) genişleyip varisleşmesidir. Toplardamarların iç yüzeyinde kan dolaşımını düzenleyen kapakçıklar bozulmuştur ve kanı boşaltamamaktadır.Böylece testislerin hemen üzerideki kirli kanı taşıyan damarlar genişler,yumaklaşır.Bacaktaki varisin testiste olanıdır.
Varikosel sıklığı :
Erişkin erkeklerin yaklaşık % 10-20 sinde görülür,bunların % 80 ninde kısırlık problemi yoktur.
Kısırlık (infertilite) şikayeti olan erkeklerin ise yaklaşık %40 ında varikosel mevcuttur. Sekonder infertilite şikayeti olan erkeklerde ( önceden en az bir çocuğu olan ancak şimdi kısırlık şikayeti çeken) ise bu oran % 80 lerin üzerine çıkmaktadır.
Varikosel her iki testiste de görülebilir. Ancak anatomik komşulukları dolayısı ile sol testiste görülme oranı % 85, sağ testiste görülme oranı ise % 15 civarındadır. Bir taraftaki varikosel genellikle diğer testisi de olumsuz etkilemektedir.
Varikosel neden kısırlık yapar?
Varikoselin neden kısırlığa sebep olduğu konusunda henüz kesin bir bilgi yoktur.
Testisten çıkan toplar damarların aşırı ve anormal olarak genişlemiş olması, testiste kirli kanın birikmesine yol açar.
- Bu da testiste aşırı ısınma ve beslenme bozukluğu yapar
- Ayrıca testisten atılması gereken zararlı ürünlerin bozuk damarlardan atılamayıp testise geri dönmesi (reflüsü) sonucu spermler bozulur.
Varikosel spermiogram (sperm tahlili) de şu olumsuz durumlara neden olabilir:
Bütün varikoselli hastalara 4 günlük cinsel perhizden sonra sperm tahlili (spermiogram) yapılmalıdır. Hastaların yaklaşık %70 inde sperm bozulmuştur.
- Sperm sayısında azalma
- Sperm hareketlerinde bozulma
- Sperm şeklinde (morfolojisinde) bozulma
Varikosel Belirtileri(Şikayetleri):
Varikosel belirti vermeyen, ancak evli çiftlerin kısırlık nedeniyle üroloji uzmanına başvurmasıyla tesadüfen bulunan bir hastalık olmasına rağmen, bazen aşağıdaki belirtiler görülebilir.
Testislerde ağrı
Testislerde küçülme
Testislerde dolgunluk hissi
İnfertilite (Kısırlık)
Gözle görülebilen veya ele gelen genişlemiş damarlar
Varikosel teşhisi (tanısı) nasıl konur?
Teşhiste en önemli yöntem tecrübeli bir üroloji uzmanının yapacağı muayenedir. Muayene mutlaka ayakta yapılmalıdır. Muayeneye göre varikosel 3 dereceye (grade) ayrılır:
- Grade I :En hafif derece olup ancak öksürük/ıkınma gibi manevralarla ele gelen
- Grade II :El ile muayenede öksürük/ıkınma olmadan ele gelen damarlar
- Grade III :En ağır tip olup, gözle görülebilen damarlar
Tanıda ikinci basamak, skrotal renkli doppler ultrasonografi ile tanı kesinleşir. Bu tetkikle hasta damarların çapları,(3 mm büyük). bu damarlara kirli kanın geri dönüp dönmediğini (Reflü), testiste küçülme olup olmadığını ortaya konur.
Sperm sayısı 5-10 mil. arasında ise hastada kanda FSH,LH ve Testosteron seviyelerine bakmak gerekir.
Eğer sayı 5 milyondan az ise: Genetik testler (Karyotip ve Y kromozom) yapılmalıdır. Genetik testler sonucunda bir bozukluk saptanmış ise bu hastalarda varikosel ameliyatı fazla fayda sağlamayacaktır.
Subklinik Varikosel:
Doktorun muayenesinde tespit edemediği ancak Skrotal Renkli Doppler Ultrason ile ortaya konan varikoseldir. Bu tip olguların cerrahi tedavi sonuçları yüksek dereceli varikosel tedavi sonuçlarından çok düşüktür.Genellikle tedavi gerektirmezler.
Ağrı ve Varikosel :
Varikosel genellikle belirti vermez ancak hastaların yaklaşık %6’sında(2-10) ağrı ,testislerde rahatsızlık hissine rastlanır. Ağrı tek başına ameliyat gerektirmez; ancak başka yöntemlerle ağrı geçmez ise cerrahi tedavi düşünülebilir.
Azoospermi:
Menide hiç sperm bulunmaması demektir. Sperm tahlilinde bu hastalarda canlı yada ölü sperme rastlanmaz. Bu hastalarda yüksek dereceli varikosel varsa (Grade II ve Grade III varikosel) mikro cerrahi varikoselektomi ameliyatından bu hastalar yarar görür. Ameliyat sonrası sperm tahlilinde hücre görülme oranı %40; gebelik oranı %10 civarındadır.
Adolesan varikosel:
Ergenlik çağı öncesi çocuklarda rastlanan varikosele adolesan varikosel denir. adolesan çağda %11 olarak karşımıza çıkar. Bu yaş grubunda genellikle belirti vermez, muayenede ortaya çıkar.Ultrasonografide testis hacimleri arasında 2 ml den yada %10’dan fazla fark varsa, yani testiste hacim kaybı olmuş ise mikro cerrahi varikosel ameliyatı yapılmalıdır. Çocukluk çağında ameliyat olanlarda ameliyat sonrası testis hacimleri normale dönerken 14 yaşından sonra ameliyat olanlarda testisin kıvamı iyileşse de hacminde bir düzelme olmamaktadır.
Hastalığın Seyri Nasıldır?
Varikosel cerrahi olarak tedavi edilmediği müddetçe kendiliğinden düzelmez. Varikosel ergenlikte başlar ve olumsuz etkileri yıllar içinde artarak zamanla a- kısırlığa, b- ağrılara, c-testislerin yumuşaması ve küçülmesi d- erkeklik hormonu olan testosteronun azalmasına yol açabilir.
VARİKOSELİN TEDAVİSİ GEREKLİ ŞARTLAR OLUŞMUŞSA AMELİYATTIR
Hangi hastalara cerrahi tedavi (ameliyat) yapılmalıdır?
- Çocuk sahibi olamamış çiftlerde kadının normal olması
- Erkekte yapılan sperm tahlilinde (spermiogram) anormal bulgular olmalı
- Daha önce çocuk sahibi olmuş ancak şimdi olamayan ve varikosel tanısı almış hastalar
- Bekâr ancak yüksek dereceli (2. ve 3. derece) varikoseli olan hastalarda varikoselin ilerleyici bir hastalık olması nedeniyle cerrahi tedavi bazen gereklidir.
- Ağrısı başka tedavilerle geçmeyen olgular
- Testisi küçülen adölesanlar
Varikosel hastalığı olan aynı zamanda çocuğu olan ve yeni çocuk isteği olmayan hastalarda varikosel hastalığının tedavi edilmesinin bir anlamı yoktur.
Muayene edilip, varikosel tanısı konsa bile her erkeğin tedavisi gerekmemekte. Tedaviye geçmek için varikoselin mutlaka sperm değerlerini bozmuş olması gerekir. Yani spermi normal ise tedavi edilmeyebilir
Subklinik varikosel veya bekar erkeklerde sperm normal ise ameliyata gerek yoktur ,bunları yıllık sperm sayımı ile takip etmek gerekir.
Varikosel cerrahi tedavisi:
Varikosel cerrahi tedavisinde amaç, hastalıklı toplardamarları bağlamak, testise temiz kan getiren atardamarı, sperm kanalını (vas deferens) ve lenf damarlarını korumaktır.
Bu ameliyat mutlaka “MİKROCERRAHİ” tekniği ile yani ameliyat mikroskopu kullanılarak yapılmalıdır. Ameliyatı kasık bölgesinden yapılan küçük bir kesi ile gerçekleşir. Testisi drene eden venler bağlanır. Yaklaşık 30-60 dk. sürer. Bu sırada testisle ilgili diğer oluşumların zarar görmemesine özen gösterilmelidir. Genellikle hasta sabah gelip akşam taburcu olur, bazan bir gece yatması gerekir. Sonrasında 3-5 gün evde istirahatı ve 4 hafta ağır spor yapmaması gerekir.
Ameliyat yan tesirleri (Komplikasyonları):
-Nüks edebilir. Ama mikrocerrahi teknik ile yaplmışsa nüks oranı çok düşüktür; %1.
-Hidrosel dediğimiz, testis etrafında sıvı birikimi. Bu da mikrocerrahi teknikle yapılan ameliyatlardan sonra yok denecek kadar azalmıştır; %0,4.
-Testis arterlerinde, sinirlerde ve lenf damarlarında yaralanma. Mikrocerrahi teknikte bu komplikasyonlar beklenmez.Testis atrofisi gibi.
Mikrocerrahi yöntemi ile ameliyat yan tesirleri çok azalmıştır ve başarı şansı açık ameliyatan çok daha yüksektir. Ayrıca bunda cerrahın tecrübesi çok önemlidir.
Varikosel ameliyatının başarısı nedir?
Varikosel ameliyatından sonra sperm değerlerinde ve gebelik şansında anlamlı düzelmeler olduğu, çok sayıda çalışmada bildirilmektedir.(1) Ameliyattan 3 ay sonra sperm üretiminde düzelme görülmeye başlar. Sperm tetkiki ameliyattan sonraki 6-9 ıncı ayda yapılmalıdır.
Sperm üretimindeki düzelme ameliyat olan hastaların %50-80 inde görülür. Gebelik üzerindeki etkisi de yüzde 20-69 civarında artmaktadır. Kabaca ameliyattan sonra hastaların üçte birinde sperm değerleri düzelerek doğal yolla da çocuk sahibi olurlar.
İnfertil çiftler arasında varikoseli tedavi edilenlerde gebelik şanslarının 2 kart artacağı gösterildi (2). Tedavi edilen çiftlerin yaklaşık %38’i doğal yolla eşlerini gebe bırakabilmektedir.
Azospermik hastalardada %10 gebelik şansı vardır.
Bazen sperm parametrelrinde bariz bir düzelme olmasa bile, gebelik ve canlı doğum oranlarında anlamlı düzelme elde edilmektedir. Burada rutin spermiyogram parametrelerinde saptanamayan fonksiyonel bir faktörün sorumlu olabileceği düşünülmektedir.
Spontan gebelik sağlanamayan hastalarda sperm sayısı, motilite veya sperm morfolojisindeki iyileşme ile yardımcı üreme tekniklerinin (tüp bebek, aşılama ) başarısı artmaktadır.
Varikoselli Hastalarda Ameliyat Yapılması, Aşılama Başarısını Arttırmı?
Aşılama (IUI):Erkeğin laboratuarda meni vermesi sonucu en iyileri seçilip bazı kimyasal maddeler ile hareketlilik arttırılır. Aynı şekilde kadının da yumurta sayı ve kalitesi ilaçlarla artırdıktan sonra aşılama işlemi bir Kadın-Doğum uzmanı tarafından yapılabilir. Anesteziye ihtiyaç olmadan erkeğin spermi bir çeşit enjektörle kadının rahmine bırakılır ve spermlerin yumurtayı döllemesi beklenir.
Bu yöntemde her denemede % 20 kadar hamilelik şansı vardır (tamamen normal insanlarda adet dönemi başına hamilelik şansı % 30-35′ tir). Bu kolay ve ekonomik yöntem eşin takibi ve sperm hazırlama işlemlerinin doğru şekilde uygulanmasıyla en az 4 adet dönemi süresince denenmelidir.
Ameliyat edilen hastaların bir kısmında sperm değerleri biraz daha yükselerek tüp bebek (ICSI) yerine aşılama (IUI) uygulamasına geçilebilir, hatta doğal yolla gebe kalma şansı da elde edilebilir.
Varikosel tedavisinin intrauterin inseminasyon (IUI) başarısı üzerine etkili olup olmadığını araştırmak amacıyla, Cleveland, Ohio’dan Agarwal (3), varikoseli bulunan ve spermiyogramı bozuk 58 erkek üzerinde bir araştırma yapmışlardır. 24 olgu varikosel ameliyatı yapılmaksızın IUI’a alınırken, 34′üne önce varikosel operasyonu yapılmış, arkasından IUI uygulanmıştır.
varikosel operasyonu yapılan infertil erkeklerde IUI yapıldığında gebelik ve canlı doğum oranlarında anlamlı düzelme elde edilmektedir. O halde, kadına IUI yapılmadan önce erkeğin varikosel bakımından mutlaka değerlendirilmesi gerektiği açıkca görülmektedir.
Tüp Bebek Yapmadan Önce Varikosel Ameliyatı Gebelik Başarısını Artırır mı?
Sperm değerleri düşük olan erkelerde ya da eşinde ileri yaş veya yumurtlama yetmezliği gibi gecikilmemesi gereken durumlarda doğal yolla çocuk olmasını beklemek sıkıntı yaratabilir. Böyle durumlarda varikoseli tedavi etmeden doğrudan tüp bebeğe geçilmesi mi yoksa önce varikosel tedavi edilip, arkasından tüp bebek yapılması mı sorusu karşımıza çıkmakta.
Tüp bebek yöntemi (ICSI ,mikro enjeksiyon): Tüp bebek yönteminde tek bir sağlıklı spermin tek bir yumurtanın içine laboratuarda yerleştirilmesiyle döllenme sağlanır ve döllenen yumurta kadının rahmine yerleştirilir. Bu pahalı ve zor bir yöntemdir.Her denemede çocuk sahibi olup eve gitme oranı % 25-30 civarındadır.
Kaan Aydos ve arkadaşları (4)muayene ile varikosel bulunan 168 erkekte varikosel ameliyatı yapıldıktan sonra tüp bebeğe geçildi. Bunlardan elde edilen sonuçlar daha sonra varikoseli olan ama ameliyat yapılmadan tüp bebeğe alınan 138 erkeğin sonuçları ile karşılaştırıldı.Neticede görüldü ki, varikoseli tedavi edilen olgularda sperm sayısı ve hareketinde anlamlı bir artış vardı. Tüp bebek sonuçlarına bakıldığında ise daha çarpıcı sonuçlar ortaya çıktığı görüldü. Varikosel ameliyat edildikten sonra tüp bebeğe alınan çiftlerde gebelik görülmesi, ameliyat olmadan tüp bebek yapılanlardan anlamlı derecede yüksekti (%62’ye karşı %47). Gebe kalanlar doğum yapana kadar takip edildiler ve sağlıklı bir doğum gerçekleştirme oranları da ameliyat olanlarda daha yüksekti (%47’ye karşı %29). İstatistiksel bir değerlendirme yapıldığında, varikoseli olan erkelerde önce ameliyat edilip arkasından tüp bebeğe geçilirse, bunlarda gebelik ve sağlıklı doğum oranlarının iki kat arttığı anlaşıldı
Varikosel ameliyatı iki bakımdan tüp bebeğin başarısını artırmış olabilir. Birincisi, varikoselin neden olduğu sperm DNA hasarlarını azaltarak, ikincisi ise sperm sayı ve canlılığını artırıp, mikroenjeksiyon sırasında daha kaliteli sperm seçmeyi sağlayarak. Varikosel spermin kromozomal yapısını bozarak (DNA fragmantasyonu) eşin yumurtasını dölleme gücünü azaltır; dölleme gerçekleşse dahi düşük ihtimali artar. Defalarca tüp bebek deneyip sonuç alamayanlarda varikosel saptanıp ameliyat sonucu hamilelik elde edilebilmektedir. Gerçekten de, Hollanda’dan bir grup araştırıcı varikosel tedavi edildikten sonra sperm DNA hasarlarının anlamlı derecede azaldığını ve bunların üçte birinden fazlasının doğal yolla, %24’ünün ise tüp bebekle gebe kaldıklarını bildirmişlerdir. Oysa tedavi edilmeyenlerde bu oranlar ciddi derecede düşüktü (5).
Bir çalışmada varikosel ameliyatı olup tüp bebeğe alınan olguların %46’sı sağlıklı doğumla sonuçlanırken, tedavi olmayanlarda bu oran %31’de kalmıştı (6). Bu yayınlara göre tüp bebek uygulaması yapılacak erkeklerde varikosel ameliyatı yapıldıktan sonra tüp bebeğe geçilmesi başarıyı artırabilir.Tüp bebek en son çare olarak düşünülmelidir; Varikosel var ise yapılması gereken ilk tedavi mikrocerrahidir.
Hangi hastalar tedaviden daha çok yararlanır?
- İleri derecede varikoseli olanlar (Grade II ve Grade III varikosel)
- Kan Testosteron, FSH değerleri normal
- Genetik testleri normal olan hastalar
- İnfertilite (kısırlık) için erken başvuran hastalar
- Sperm sayısı 5 milyondan fazla olanlar
Sonuç olarak İnfertil erkeklerin % 40-60′ında varikosel bulunur. Varikosel sperm üretimini etkiliyorsa ve/veya testiste küçülme yapıyorsa mikrocerrahi varikosel ameliyatı önerilir.
Kaynaklar
1-Varikosel Kılavuzu ,Türk Androloji Derneği
2- Baazeem A, Belzile E, Ciampi A, Dohle G, Jarvi K, Salonia A, et al. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol. 2011;60:796–808.
3- Agarwal et al.The Journal of Urology 2001;165:1510-1513
4- Smit M, Romijn JC, Wildhagen MF, Veldhoven JL, Weber RF, Dohle GR. Decreased sperm DNA fragmentation after surgical varicocelectomy is associated with increased pregnancy rate. J Urol. 2013 Jan;189(1 Suppl):S146-504- Gokce MI, Gülpınar O, Süer E, Mermerkaya M, Aydos K, Yaman O. Effect of performing varicocelectomy before intracytoplasmic sperm injection on clinical outcomes in non-azoospermic males. Int Urol Nephrol. 2013 Apr;45(2):367-72.
5- Esteves SC, Oliveira FV, Bertolla RP. Clinical outcome of intracytoplasmic sperm injection in infertile men with treated and untreated clinical varicocele. J Urol. 2010 Oct;184(4):1442-
İlgili Videolar:
https://www.youtube.com/watch?v=VlYEiafbvzE
https://www.youtube.com/watch?v=IdqHXQ3ZQpg
